«Можна дурити весь народ якийсь час, можна дурити частину народу весь час, але не можна обманювати весь народ постійно». Ці слова належать шістнадцятому Президенту США Аврааму Лінкольну. Їх періодично згадують в Україні, однак ті, хто використовує цитату не розуміє, що «правило Лінкольна» діє виключно в англосаксонському світі. В Україні можна дурити усіх і постійно.
14 ноября Верховная Рада Украины приняла Закон Украины «О повышении доступности и качества медицинского обслуживания в сельской местности». Что традиционно представляет собой набор неопределенностей и деклараций о намерениях, о чем свидетельствует заключение Главного научно-экспертного управления (ГНЭУ) Верховной Рады Украины.
Документ проголосованный парламетом, является юридическим продолжением анонсированного Президентом страны проекта по обеспечению жителей сел широкополосным доступом к сети Интернет с гарантированной пропускной способностью, необходимым программным обеспечением, компьютерным и другим оборудованием.
Речь идет о так называемой телемедицине – использовании компьютерных и телекоммуникационных технологий для обмена медицинской информацией.
Отвечая на вопросы представителей СМИ, один из авторов закона, консультант в сфере медицинских стратегий и инноваций Вадим Аристов, дополнил сведения о телемедицине и сказал, что широкополосный Интернет это далеко не все. «К лету следующего года мы можем увидеть строительство первой волны медицинской инфраструктуры – около тысячи новых сельских амбулаторий по всей стране. Врач, – говорит господин Аристов – должен появиться в большинстве мест, потому что сейчас около 40% врачей отсутствуют».
Для того, чтобы у молодого врача было желание ехать в сельскую местность ему построят жилье и выдадут внедорожник. О водопроводе и канализации ничего не было сказано, но нужно понимать, что если заработная плата у сельского эскулапа будет обещанных 17 тыс. грн. в месяц, то несколько метров труб он купит в «Эпицентре», а выгребную яму на «10 кубов» ему выкопают крестьяне лопатой.
«Сельская медицина должна обновиться и привлечь новые знания, новых специалистов и эти специалисты будут центральной фигурой», – отметил эксперт.
История «сельского медицинского вопроса» тесно переплетена с реформой здравоохранения в стране и берет свое начало как минимум с 2011 года, а сама проблема сельской медицины является искусственно выдернутой из общего «реформаторского» контекста о чем, собственно, говорит то же ГНЭУ: «Проведенный анализ соответствующих положений Конституции Украины, в частности ст. 92, по содержанию которой исключительно законами Украины определяются основы здравоохранения, и законы Украины по вопросам здравоохранения, дает основания высказать мнение, что поставленный в законопроекте вопрос не имеет самостоятельного предмета правового регулирования, необходимого для принятия отдельного закона. Дело в том, что в Украине действует разветвленная система законодательных актов, которые в соответствии с Конституцией Украины определяют основы государственной политики в сфере здравоохранения. Поэтому есть основания полагать, что затронутые в законопроекте вопросы в случае необходимости целесообразно урегулировать путем внесения соответствующих изменений в действующие законы».
Начиналось все с обещаний создать из невиданного по своей универсальности и эффективности вида врачей в Украине (специалистов общей практики) – семейных врачей. Для реализации этого амбициозного проекта, поликлиники заставили отделить от себя участковых терапевтов, а вместе с ними движимое и недвижимое имущество. Так образовались центры первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСП) – отдельные юридические лица с собственными органами управления и бухгалтерией. Однако вскоре определенные люди достали на стол «нормативные» документы «рекомендательного» характера, по которым ЦПМСП целесообразно создавать в общинах с населением в 30 тыс жителей.
Но это еще не последний сюрприз, который подготовила власть для всех, кто практиковался на ниве медицинских реформ и сакрализации врачей общей практики и ожидал дивидендов от первичного уровня, то есть звена наиболее распространенного именно в сельской местности. Власть жестко привязала к медицинской реформе вопросы децентрализации и административной реформы.
Создание объединенных территориальных общин (ОТО) идеологами админреформы представлялось не только как укрупнение сел, а также, как разукрупнение районов и создания новых административных центров-лидеров, что имело целью приблизить жителей села к административным услугам и сэкономить средства, на сокращение содержание администрации малых сельсоветов. С одного района должно было образоваться два-три ОТО.
Но одной из главных задач админреформы является «разрушение» районных больниц и создание физических и правовых оснований для перехода на госпитальные округа, центры которых должны были выполнять функцию районных госпиталей – то есть больницы второго уровня. Важно понимать, что больница интенсивного лечения центра больничного округа – это не приближение к жителям сел третичного уровня, то есть услуг областной больницы, это отдаление от них вторичного уровня – услуг районной больницы.
Итак сейчас в сельской местности складывается такая ситуация. На месте небольшого района с населением 20-25 тысяч создается две ОТО. При этом ЦПМСП были созданы на базе районных центров, но после разукрупнения района население территориальной единицы уменьшилась вдвое – до 12 тыс населения.
Органы местной власти, если и рассчитывали на что-то от децентрализации и админреформы, то явно не на участие в медицинском обеспечении населения. Находясь под давлением «сверху», они не только прохладно относятся к Центрам первичной медико-санитарной помощи на 12 тыс. населения, но и скептически смотрят на их медицинскую способность, что сказывается на нежелании финансового участия. Но кроме ЦПМСП в бывшем районном центре остается районная больница, что войдя в новую объединенную территориальную общину с меньшим количеством населения, дает основания утверждать о ее нецелесообразности. Так же, как и о нецелесообразности ЦПСМП.
Таким образом, все будет сводиться к принуждению вновь созданных ОТО отказаться от районных больниц со стационарами и даже от предварительно созданных ЦПСМП, и вместо этого, удовлетвориться амбулаториями. Понижение статуса лечебного учреждения является очень удобным для власти, поскольку снижает уровень требований к его материально-техническому обеспечению. Собственно это и является приближение врача из районной больницы к сельскому жителю, о котором говорит соавтор законопроекта Вадим Аристов. Специалисту из районной больницы просто некуда будет деться, как податься в амбулатории.
Статья 7 Закона про «Организационное и материально-техническое обеспечение медицинского обслуживания в сельской местности», «заботливо» беспокоится о судьбе врачей, которые освободятся в результате развала районных больниц. В частности, в Пункте 1 этой статьи говорится, что медицинское обслуживание в сельской местности обеспечивают врачи общей практики – семейные врачи и врачи других специальностей. Они оказывают первичную медицинскую помощь, зарегистрированные как физические лица – предприниматели, и получили в установленном законом порядке лицензию на осуществление хозяйственной деятельности по медицинской практике. А также, заключили договор о медицинском обслуживании населения с соответствующим распорядителем бюджетных средств.
В статье 7 чрезвычайно важно обратить внимание на предоставление первичной медицинской помощи врачами, которые зарегистрированы как физические лица – предприниматели (ФЛП). Можно в очередной раз поставить вопрос о целесообразности административно заставлять врачей становиться субъектами рынка для выполнения социальных задач в сегменте малоимущих граждан, но здесь есть еще один интересный момент. Перевод врача в ФЛП развязывает руки государству в вопросе оплаты труда врача. Если не заплатить «государственному служащему» – сложно, то не заплатить частному предпринимателю – раз плюнуть.
Упоминание в начале высказывания Авраама Линкольна было не случайным. Ко всему изложенному в контексте принятого закона о «сельской медицине» стоит вспомнить обещания власти о свободном распределении медицинской субвенции главными врачами в начале реформ. Но сегодня мы видим, что не просто много созданных ЦПМСП будут превращены в амбулатории вместе с ликвидацией должностей главных врачей, но и ОТО освобождаются от медицинской субвенции путем создания Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ) – монополиста по распределению бюджетных средств.
Как метко сказал Юрий Ганущак – главный идеолог административной реформы: общины перестанут беспокоиться о судьбе медицинской субвенции, как только будет создана НСЗУ. Отвечая на вопрос журналистов о возможности помощи общинами амбулаториям и и ЦПМСП, Юрий Иванович пошел еще дальше: «А почему они должны помогать автономным, почти частным учреждениям? Когда Верховная Рада принимала соответствующее решение, никто не спрашивал мнение представителей органов местного самоуправления. Сейчас они отказываются финансировать государственные льготы и субсидии, которые им недавно передали, причем без ресурсов. И это логично».
То есть все, на что могут рассчитывать амбулатории с семейными врачами и ЦПМСП, а именно о них идет речь – это на деньги медицинской субвенции, которые будут выплачиваться монополистом НСЗУ для ФЛП в ручном режиме согласно заключенных деклараций. Так же в ручном режиме будут распределены 4 млрд. грн., якобы конфискованные у режима Януковича. Кстати, 4 миллиарда – это финансовая база для реформ сельской медицины. Но системного финансирования капитальных расходов не предвидится по определению. Все, что обещалось, и на чем строилась пропаганда предыдущих реформаторских шагов и законов – давно забыта реформаторами. И то, что их предыдущая ложь не согласуются с настоящей ложью, никого не раздражает и не волнует.
[:ua]14 листопада Верховна Рада України ухвалила закон України «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості». Що традиційно являє собою набір невизначеностей та декларацій про наміри, про що свідчить висновок Головного науково-експертного управління (ГНЕУ) Верховної Ради України.
Проголосований парламентом документ є юридичним продовженням анонсованого Президентом країни проекту із забезпечення мешканців сіл широкосмуговим доступом до мережі Інтернет із гарантованою пропускною спроможністю, необхідним програмним забезпеченням, комп’ютерним та іншим обладнанням.
Йдеться про так звану телемедицину – використання ком’ютерних та телекомунікаційних технологій для обміну медичною інформацією.
Відповідаючи на питання представників ЗМІ, один з авторів закону, консультант у сфері медичних стратегій та інновацій Вадим Арістов, доповнив відомості про телемедицину і сказав, що широкосмуговий Інтернет це далеко не все. «До літа наступного року ми можемо побачити будівництво першої хвилі медичної інфраструктури – близько тисячі нових сільських амбулаторій по всій країні. Лікар, – каже пан Арістов – має з’явитися у більшості місць, бо зараз близько 40% лікарів відсутні».
Для того, аби молодий лікар мав бажання їхати у сільську місцевість йому збудують житло та видадуть позашляховик. Про водогін та каналізацію нічого не було сказано, але треба розуміти, що якщо заробітна плата у сільського ескулапа буде обіцяних 17 тис. грн. на місяць, то кілька метрів труб він купить в «Епіцентрі», а вигрібну яму на «10 кубів» йому викопають селяни лопатою.
«Сільська медицина повинна оновитися і залучити нові знання, нових фахівців і ці фахівці будуть центральною фігурою», – відзначив експерт.
Історія «сільського медичного питання» тісно переплетена з реформою охорони здоров’я в країні і бере свій початок щонайменше з 2011 року, а сама проблема сільської медицини є штучно висмикнутою із загального «реформаторського» контексту про що, власне, говорить те ж ГНЕУ: «Проведений аналіз відповідних положень Конституції України, зокрема, ст. 92, за змістом якої виключно законами України визначаються основи охорони здоров’я, та законів України з питань охорони здоров’я, дає підстави висловити думку, що порушене у законопроекті питання не має самостійного предмета правового регулювання, необхідного для прийняття окремого закону. Річ у тому, що в Україні діє розгалужена система законодавчих актів, які відповідно до Конституції України визначають засади державної політики у сфері охорони здоров’я. Тому є підстави вважати, що порушені у законопроекті питання у разі необхідності доцільно врегульовувати шляхом внесення відповідних змін до чинних законів».
Починалося все з обіцянок створити із донині небаченого за своєю універсальністю та ефективністю виду лікарів в Україні (фахівців загальної практики) – сімейних лікарів. Для реалізації цього амбітного проекту поліклініки змусили відокремити від себе дільничних терапевтів, а разом з ними рухоме та нерухоме майно. Так створилися центри первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД) – окремі юридичні особи з власними органами керування та бухгалтерією. Однак невдовзі певні люди дістали на стіл «нормативні» документи «рекомендаційного» характеру, відповідно до яких ЦПМСД доцільно створювати у громадах з населенням у 30 тис жителів.
Але це ще не останній сюрприз, який підготувала влада для усіх, хто вправлявся на ниві медичних реформ та сакралізації лікарів загальної практики й очкував дивідендів від первинного рівня, тобто ланки найбільш поширеної саме у сільській місцевості. Влада жорстко прив’язала до медичної реформи питання децентралізації та адміністративної реформи.
Створення об’єднаних територіальних громад (ОТГ) ідеологами адмінреформи представлялося не лише як укрупнення сіл, а також, як розукрупнення районів і створення нових адміністративних центрів-лідерів, що мало на меті наблизити жителів сіл до адміністративних послуг та заощадити кошти, на скорочені утримання адміністрації малих сільрад. З одного району мало утворитися два-три ОТГ.
Але одним з головних завдань адмінреформи є «руйнування» районних лікарень та створення фізичних та правових підстав для переходу на госпітальні округи, центри яких мали виконувати функцію районних шпиталів – тобто лікарні другого рівня. Важливо розуміти, що лікарня інтенсивного лікування центру шпитального округу – це не наближення до мешканців сіл третинного рівня, тобто послуг обласної лікарні, це віддалення від них вторинного рівня – послуг районної лікарні.
Отже нині у сільській місцевості складається така ситуація. На місці невеличкого району з населенням 20-25 тисячі створюється дві ОТГ. При цьому ЦПМСД були створені на базі районних центрів, але після розукрупнення району кількість населення територіальної одиниці зменшилася удвічі – до 12 тис населення.
Органи місцевої влади, якщо і розраховували на щось від децентралізації та адмінреформи, то явно не на участь у медичному забезпечені населення. Перебуваючи під тиском «згори», вони не лише прохолодно ставляться до Центрів первинної медико-санітарної допомоги на 12 тис. населення, але й скептично дивляться до їхню медичну спроможність, що позначається на небажанні фінансової участі. Але окрім ЦПМСД у колишньому районному центрі залишається районна лікарня, що увійшовши до нової об’єднаної територіальної громади із меншою кількістю населення, дає підстави стверджувати про її недоцільність. Так само, як і про недоцільність ЦПСМД.
Таким чином, все буде зводитись до схиляння новостворених ОТГ відмовитись від районних лікарень зі стаціонарами та навіть від попередньо створених ЦПСМД, й натомість, задовольнитись амбулаторіями. Пониження статусу лікувального закладу є дуже зручним для влади, оскільки зменшує рівень вимог щодо його матеріально-технічого забезпечення. Власне це і є наближення лікаря з районної лікарні до сільського жителя про яке говорить співавтор законопроекту Вадим Арістов. Спеціалісту з районної лікарні просто нікуди буде дітися як податися до амбулаторії.
Стаття 7 Закону про «Організаційне та матеріально-технічне забезпечення медичного обслуговування у сільській місцевості», «дбайливо» турбується про долю лікарів, які вивільняться унаслідок розвалу районних лікарень. Зокрема у Пункті 1 цієї статі говориться, що медичне обслуговування у сільській місцевості забезпечують лікарі загальної практики – сімейні лікарі та лікарі інших спеціальностей. Вони надають первинну медичну допомогу, зареєстровані як фізичні особи – підприємці, і одержали в установленому законом порядку ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики. А також, уклали договір про медичне обслуговування населення з відповідним розпорядником бюджетних коштів.
У Статті 7 надзвичайно важливо звернути увагу на надання первинної медичної допомоги лікарями, які зареєстровані як фізичні особи – підприємці (ФОП). Можна у черговий раз поставити запитання щодо доцільності адміністративно примушувати лікарів ставати суб’єктами ринку для виконання соціальних завдань у сегменті незаможних громадян, але тут є ще один цікавий момент. Переведення лікаря у ФОП розв’язує руки державі у питанні оплати праці лікаря. Якщо не заплатити «державному службовцю» – непросто, то не заплатити приватному підприємцю – як дурному з горба збігти.
Згадування на початку вислову Авраама Лінкольна було не випадковим. До всього викладеного у контексті прийнятого закону про «сільську медицину» варто пригадати обіцянки влади про вільний розподіл медичної субвенції головними лікарями на початку реформ. Але сьогодні бачимо, що не просто багато створених ЦПМСД будуть перетворені на амбулаторії разом з ліквідацією посад головних лікарів, але й ОТГ звільняються від медичної субвенції шляхом створення Національної служби здоров’я України (НСЗУ) – монополіста з розподілу бюджетних коштів.
Як влучно сказав Юрій Ганущак – головний ідеолог адміністративної реформи: громади перестануть турбуватися про долю медичної субвенції,як тільки буде створена НСЗУ. Відповідаючи на запитання журналістів щодо можливості допомоги громадами амбулаторіям та ЦПМСД, Юрій Іванович пішов ще далі: «А чому вони повинні допомагати автономним, майже приватним установам? Коли Верховна Рада приймала відповідне рішення, ніхто не питав думку представників органів місцевого самоврядування. Зараз вони відмовляються фінансувати державні пільги і субсидії, які їм нещодавно передали, причому без ресурсів. І це логічно».
Тобто все, на що можуть розраховувати амбулаторії з сімейними лікарями та ЦПМСД, а сама про них іде мова – це на гроші медичної субвенції, що будуть виплачуватися монополістом НСЗУ ФОП-ам у ручному режимі за укладеними деклараціями. Так само в ручному режимі будуть розподілені 4 млрд. грн., які нібито конфісковані у режиму Януковича. До речі, 4 мільярди – це фінансова база для реформ сільської медицини. Але системного фінансування капітальних витрат не передбачається за означенням. Все, що обіцялося і на чому будувалася пропаганда попередніх реформаторських кроків та законів – давно забута реформаторами. І те що їх попередня брехня не узгоджуються з теперішньою брехнею, нікого не дратує і не хвилює.
[:]
