Начать текст, который касается медицинской реформы с категории веры меня заставила не теологическая обеспокоенность или рассуждения о вечном, а массовое отрицание реальности и добровольное самовведение в заблуждение людьми, которые лечат тело. Когда из властных кабинетов выходит очередной закон или подзаконный акт – врачи верят, что он принесет им пользу. И так продолжается годами.
7 декабря в Виннице состоялся круглый стол «Обсуждение проблемных вопросов медицинской отрасли в процессе реформирования здравоохранения Украины».
В работе которого приняли участие члены пациентских общественных организаций, члены общественного совета при Винницкой ОГА, представитель департамента здравоохранения Винницкой ОГА, департамента здравоохранения Винницкого городского совета, а также главные врачи районных больниц, центров первичной медико-санитарной помощи и больницы интенсивного лечения.
Если попытаться обобщить сказанное во время мероприятия, то руководящий состав медицинской сферы Винницкой области уверен, что реформа системы здравоохранения нужна. Алгоритм ее проведения видится следующим: политический истеблишмент по своему усмотрению принимает законы и подзаконные акты, которые начинают реализовываться. При их реализации выявляются недостатки. Эти недостатки озвучиваются на различных обсуждениях, оформляются в разного рода резолюциях и коллективных обращениях. Они передаются в Киев с верой, что в столице обязательно прислушиваются и в следующий раз примут лучший закон с учетом предыдущих ошибок.
Однако этого почему-то не происходит. Более того, создается впечатление, что все опросы на предмет недостатков, проводятся с одной целью – тщательно скрыть следующие огрехи, которые сознательно закладываться в новые законопроекты, чтобы последние беспроблемно были проголосованы парламентом и стали основой для нового каскада проблем.
Например, главный врач Могилев-Подольской больницы Василий Миколюк сообщил, что его заведение уже почти 6 лет работает в статусе окружной больницы интенсивного лечения и обслуживает 3 района. Но платить за пролеченных больных районы категорически отказываются. Поэтому Василий Миколюк вносит предложение законодателям, чтобы те предусмотрели, как будут финансироваться больницы интенсивного лечения.
Если вынести за скобки вопрос, на каких правовых основаниях Могилев-Подольская больница выполняет функции больницы интенсивного лечения шесть лет, а просто задуматься, что означает подобное обращение, то ответ будет следующий. На практике такое предложение означает, что Киев должен придумать, как отобрать средства у Шаргородской и Черновицкой районных больниц убедив, что их заведения не сокращаются, а превращаются в реабилитационные центры или больницы планового лечения. Обычно за счет финансирования местного бюджета, то есть за счет «ничего».
Кроме этого, главный врач из Могилев-Подольска поднимает вопрос оснащения «с медицинским оборудованием трудно – почти 75% нужно обновлять».
О чем свидетельствуют такие откровения и предложения? А говорят они о том, что больница интенсивного лечения создана исключительно с помощью административного принуждения в обход законодательства и без обсуждения с «простым народом». Именно поэтому юридически не решен вопрос капитальных и операционных расходов. Но главный врач продолжает верить, что следующие законы будут приняты в результате взаимодействия законодателей и врачей.
В общем, круглый стол характеризовался достаточно откровенным обсуждением проблемных вопросов, которые дают основания говорить, что медицинское сообщество достаточно критически относится к медицинской реформе, несмотря на их формальную поддержку, которая является производной специфической соглашательской культуры характерной для медиков руководящего состава.
К сожалению, все эти критические замечания, не вошедшие в обзор СМИ, дают основания утверждать, что информация гражданам подается в абсолютно кастрированному виде. А рассказать на самом деле есть что. И о том, как в результате разукрупнения районных центров более сильные Объединенные территориальные общины дают указания своим больницам не брать на обслуживание бывших пациентов, которые вошли в другие ОТО или «болтаются» самостоятельно без модного административного статуса. И о том, как главные врачи ЦПМСП жалуются, как они с протянутой рукой должны ходить к своим подчиненным и клянчить у них зарплату, поскольку деньги на ЦПМСП будут заводить именно они подписанными декларациями, и то, что подавляющее большинство врачей не могут работать в статусе ФЛП и так далее.
Но не это главное. Круглый стол четко показал, что медики утонули во второстепенном и не видят главного. Именно о главном необходимо говорить. И поэтому, если и надо вводить какую-то общегосударственную программу, так это образовательную, которая бы повышала политологическую и финансовую грамотность среди врачей.
Первое, о чем надо говорить, так это о политике. У нас много спрашивают, для кого в нашей стране проводятся реформы – для врачей или пациентов? Ответ: реформы в медицинской сфере у нас проводятся и не в интересах первых, и не в интересах вторых. Медицинская реформа проводится в интересах политиков. Это является нашей национальной особенностью и объясняется несколькими причинами.
Первая причина – трансформация советской медицинской сферы, как производной административно-коммунистической экономической системы при переходе на рыночную экономику. Это является одним из самых важных и одновременно наиболее сложных для понимания моментов. Главная ошибка заключается в том, что рыночные отношения в экономике экстраполирует на медицинскую сферу, ошибочно полагая, что работодатель заинтересован в здоровье каждого работника и будет лечить его за свой счет.
На самом деле все не так. Как это ни парадоксально может для некоторых показаться, именно советская модель Семашко является «коммерческой» моделью. Но только в том смысле, что в рабской экономической модели рабочий был ценностью, поскольку работал полностью на государство. Поэтому государству, с экономической точки зрения, было выгодно вкладывать средства в лечение рабочего. В рыночной экономике только эксклюзивные работники пользуются особым вниманием у работодателя, остальных он может с легкостью заменить на новых не заботясь о их судьбе.
Главной причиной, которая побуждает «черствого капиталиста» расстаться со средствами для медицинского обеспечения является чувство гуманности. Если такие чувства у него отсутствуют, то делает он это под принуждением государства – института, который отражает общий общественный интерес. Это еще один важный аспект – государственный служащий и политик на Западе – лицо, способное подняться над экономической целесообразностью и проявить чувство. У политика есть совесть и стыд и он не может допустить, чтобы сограждане умирали от условного аппендицита в XXI веке.
Так вот, у нас забывают, что Украина является постколониальной и постгеноцидной страной. А это значит, что в отличие от Норвегии, Франции или Польши у нее нет национальной политической элиты. Существующий политический истеблишмент является политической саранчой, которая, во-первых, не привязана к территории, на которой она находится, во-вторых, не привязана к народу, который здесь проживает. Этот политический класс, рассматривает территорию и людей как расходные материалы. Поэтому политика в сфере здравоохранения – минимизация затрат к критической черте. Критическая черта – социальный взрыв. Эмпирическим путем установлено, что финансовое обеспечение, которое дает возможность удержать ситуацию под контролем это выделение бюджетных средств, соответствующих 3% ВВП страны.
Следующая проблема – модели здравоохранения. В Украине нет ни одной сферы, где бы реформаторы так упорно искали модель. Формы организации не ищут ни экономисты, ни военные, ни педагоги. Это не означает, что модели не существуют и ими не пользуются. Например, в странах с развитой рыночной экономикой сложились разные модели банковских систем. Они отличаются характером взаимоотношений банков с корпоративным сектором экономики, степенью специализации кредитных организаций.
По характеру взаимоотношений банков с промышленностью различают две модели: открытого рынка и корпоративного регулирования. При первой между банками и корпорациями нет тесной и устойчивых связей. Корпорации могут пользоваться банковскими услугами одновременно в нескольких банках. Последние не предоставляются экономическим субъектам по принципу «наш клиент». Льготы возможные для тех заемщиков, которые обеспечат наиболее выгодное и менее рискованное использование банковского кредита. Такая модель сформировалась в США, где практикуется установление тесных и эксклюзивных экономических взаимоотношений банков с промышленностью. В законодательном порядке до 1999 г. банкам запрещалось приобретать в свой портфель корпоративные ценные бумаги и осуществлять посреднические операции с ними. Для привлечения дополнительного капитала корпорации чаще прибегают к облигационным займам, чем к банковскому кредиту.
Для модели корпоративного регулирования, наоборот, характерно наличие тесных, длительных связей между банками и корпорациями. Банки могут выступать и как прямые акционеры предприятий, и как депозитарии акций мелких акционеров, которые передают банкам еще и право своего голоса. Это повышает роль банков в создании и деятельности корпораций, в поддержании их финансовой устойчивости. Такая модель банковской системы сложилась в Германии и Японии.
Также существуют различные модели регулирования и контроля за деятельностью банков. В одних странах регулирующие и надзорные функции в отношении банков выполняет центральный банк, в других они возложены на специальные государственные органы (например, во Франции – на Банковскую комиссию). Есть государства, где деятельность коммерческих и других банков контролирует и регулирует министерство финансов.
Но кто-нибудь слышал, чтобы в нашей стране обсуждали модели банковской системы? Обсуждают политику регулятора, обсуждают политику коммерческих банков. Это абсолютно логично, поскольку политика – это намерения. Если намерения главы Нацбанка помочь президенту страны стать миллиардером на валютных спекуляциях, то какая разница, которую регуляторную модель вы выберете? Если намерение коммерческого банка собрать депозиты и открыть кредитные линии своим знакомым и родственникам и убежать с деньгами за границу, а намерения высшей политической власти прикрыть преступников, то при чем здесь модель открытого рынка, корпоративная модель или какая-то другая модель и при чем здесь, кто осуществляет надзорные функции – Минфин или Нацбанк?
Такая же ситуация и в медицине. Какая разница, какую модель мы выбираем: Семашко, Бевериджа или Бисмарка, если политическая власть проводит политику «придумай, что хочешь, но не заплати за медицину»?
Почему для нас цифра финансирования 6% от ВВП бюджетными средствами является принципиальной. Во-первых, 6% ВВП на медицину обеспечивает рыночную адаптацию медицинской сферы и дает возможность удержать квалифицированные кадры в Украине. Во-вторых, дает возможность выполнять социальную функцию и гуманистическую миссию. Человеческим языком – обеспечивать население экстренной медицинской помощью, которая в Украине отсутствует как явление. Уберите благотворительные взносы и в стране перестанут выполняться банальные аппендэктомии.
И напоследок. Для тех, кто еще не понимает внезапного внимания Президента к сельской медицине – объясняю: внимание к сельской медицине в виде 4 млрд. грн. средствами неизвестного происхождения, продиктована не заботой о сельских жителях. Внимание объясняется тем фактом, что эта часть населения попала в поле зрения политтехнологов, а сельская медицина призвана сформировать социальную базу под следующие президентские выборы.
[:ua]Почати текст, який стосується медичної реформи з категорії віри мене змусила не теологічна стурбованість чи розмірковування про вічне, а масове заперечення реальності та добровільне самовведення в оману людьми, які лікують тіло. Коли з владних кабінетів виходить черговий закон або підзаконний акт – лікарі вірять, що він принесе їм користь. І так триває роками.
7 грудня, у Вінниці, відбувся круглий стіл «Обговорення проблемних питань медичної галузі в процесі реформування охорони здоров’я України».
У роботі якого взяли участь члени пацієнтських громадських організацій, члени громадської ради при Вінницькій ОДА, представник департаменту охорони здоров’я Вінницької ОДА. департаменту охорони здоров’я Вінницької міської ради, а також головні лікарі районних лікарень, центрів первинної медико-санітарної допомоги та лікарні інтенсивного лікування.
Якщо спробувати узагальнити сказане під час заходу, то керівний склад медичної сфери Вінниччини упевнений, що реформа системи охорони здоров’я потрібна. Алгоритм її проведення бачиться наступним: політичний істеблішмент на власний розсуд приймає закони і підзаконні акти, які починають реалізовуватися. Під час їх реалізації виявляються недоліки. Ці недоліки озвучуються на різноманітних обговореннях, оформлюються у різного роду резолюції та колективні звернення і передаються у Київ і з вірою, що у там столиці обов’язково дослухаються і наступного разу приймуть кращий закон з урахуванням попередніх помилок.
Однак цього чомусь не відбувається. Більше того, складається враження, що всі опитування, на предмет недоліків, проводяться з однією метою – ретельно приховати наступні огріхи, які свідомо закладатимуться у нові законопроекти, аби останні безпроблемно були проголосовані парламентом і стали підґрунтям для нового каскаду проблем.
Приміром, головний лікар Могилів-Подільської лікарні Василь Миколюк повідомив, що його заклад уже майже 6 років працює у статусі окружної лікарні інтенсивного лікування і обслуговує 3 райони. Але платити за пролікованих хворих райони категорично відмовляються. Тому Василь Миколюк вносить пропозицію законотворцям, аби ті передбачили, як будуть фінансуватися лікарні інтенсивного лікування.
Якщо винести за дужки питання на яких правових підставах Могилів-Подільська лікарня виконує функції лікарні інтенсивного лікування шість років, а просто замислитися що означає подібне звернення, то відповідь буде наступна. На практиці така пропозиція означає, що Київ має вигадати, як відібрати кошти у Шаргородської та Чернівецької районних лікарень переконавши, що їх заклади не скорочуються, а перетворюються у реабілітаційні центри або лікарні планового лікування. Звичайно за рахунок фінансування місцевого бюджету, тобто за рахунок «нічого».
Окрім усього, головний лікар з Могилів-Подільського ставить питання оснащення: «з медичним обладнанням важко – майже 75 % потрібно оновлювати».
Про що свідчать такі одкровення та пропозиції? А свідчать вони про те, що лікарня інтенсивного лікування створена виключно за допомогою адміністративного примусу в обхід законодавства та без обговорення з «простим народом». Саме тому юридично не вирішено питання капітальних та операційних видатків. Але головний лікар продовжує вірити, що наступні закони будуть прийняті в результаті взаємодії законотворців та лікарів.
Загалом круглий стіл характеризувався достатньо відвертим обговоренням проблемних питань, що дає підстави говорити, що медична спільнота досить критично ставиться до медичної реформи попри її формальну підтримку, яка є похідною специфічної угодовської культури характерної для медиків керівного складу.
На жаль всі ці критичні зауваження не увійшли до огляду ЗМІ, що дає підстави стверджувати про подачу інформації громадянам у абсолютно кастрованому вигляді. А розповісти насправді є що. І про те, як в результаті розукрупнення районних центрів більш сильні ОТГ дають вказівки своїм лікарням не брати на обслуговування колишніх пацієнтів, які увійшли до інших ОТГ або «бовтаються» самотужки без модного адміністративного статусу. І про те, як головні лікарі ЦПМСД бідкаються як вони з протягнутою рукою мають ходити до своїх підлеглих і клянчити у них зарплату, оскільки гроші на ЦПМСД будуть заводити саме вони підписаними деклараціями, і те що переважна більшість лікарів неспроможні працювати у статусі ФОП й таке інше.
Але не це головне. Круглий стіл чітко показав, що медики потонули у другорядному і не бачать головного. Саме про головне необхідно говорити. Й тому, якщо і треба запроваджувати якусь загальнодержавну програму, так це освітню, яка б підвищувала політологічну та фінансову грамотність серед лікарів.
Перше, про що треба говорити, так це про політику. У нас багато питають для кого в нашій країні проводяться реформи – для лікарів чи для пацієнтів? Відповідь: реформи в медичній сфері у нас проводяться і не в інтересах перших, і не в інтересах других. Медична реформа проводиться в інтересах політиків. Це є нашою національною особливістю і пояснюється кількома причинами.
Перша причина – трансформація радянської медичної сфери, як похідної адміністративно-комуністичної економічної системи при переході на ринкову економіку. Це є одним із самих важливих і водночас найбільш складних для розуміння моментів. Головна помилка полягає у тому, що ринкові відносини в економіці екстраполюють на медичну сферу, помилково вважаючи, що роботодавець зацікавлений у здоров’ї кожного робітника і лікуватиме його за власний кошт.
Насправді все не так. Як це не парадоксально може для декого видатись, саме радянська модель Семашка є «комерційною» моделлю. Але лише у тому сенсі, що в рабській економічній моделі робітник був цінністю, оскільки працював повністю на державу. Тому державі, з економічної точки зору, було вигідно вкладати кошти у лікування робітника. В ринковій економіці лише ексклюзивні працівники користуються особливою увагою у роботодавця, решту він може з легкістю замінити на нових не переймаючись їх долею.
Головною причиною, яка спонукає «черствого капіталіста» розлучитися з коштами для медичного забезпечення є почуття гуманності. Якщо такі почуття у нього відсутні, то робить він це під примусом держави – інституту, котрий відображає загальний суспільний інтерес. Це ще один важливий аспект – державний службовець та політик на Заході – особа, котра здатна піднятись над економічною доцільністю і виявити почуття. У політика є совість та сором і він не може допустити, щоб співгромадяни помирали від умовного апендициту у ХХІ столітті.
Так ось, у нас забувають, що Україна є постколоніальною та постгеноцидною країною. А це означає, що на відміну від Норвегії, Франції чи Польщі вона немає національної політичної еліти. Існуючий політичний істеблішмент є політичною сараною, який, по-перше, не має ніякої прив’язаності до території на якій він перебуває, по-друге, не має прив’язаності до народу який тут проживає. Цей політичний клас, розглядає територію і людей як витратні матеріали. Тому політика у сфері охорони здоров’я – мінімізація витрат до критичної межі. Критична межа – соціальний вибух. Емпіричним шляхом встановлено, що фінансове забезпечення, котре дає можливість утримати ситуацію під контролем це виділення бюджетних коштів, які відповідають 3% ВВП країни.
Наступна проблема – моделі охорони здоров’я. В Україні не існує жодної сфери, де б реформатори так вперто шукали модель. Форми організації не шукають ні економісти, ні військові, ні освітяни. Це не означає що моделі не існують і ними не користуються. Наприклад, у країнах з розвиненою ринковою економікою склалися різні моделі банківських систем. Вони відрізняються характером взаємовідносин банків з корпоративним сектором економіки, ступенем спеціалізації кредитних організацій.
За характером взаємовідносин банків з промисловістю розрізняють дві моделі: відкритого ринку та корпоративного регулювання. За першої моделі між банками і корпораціями немає тісних і стійких зв’язків. Корпорації можуть користуватися банківськими послугами одночасно в декількох банках. Останні не надають переваги економічним суб’єктам за принципом «наш клієнт». Пільги можливі для тих позичальників, які забезпечать найбільш вигідну і менш ризиковане використання банківського кредиту. Така модель сформувалася в США, де не практикується встановлення тісних і ексклюзивних економічних взаємовідносин банків з промисловістю. У законодавчому порядку до 1999 р. банкам заборонялося набувати у власний портфель корпоративні цінні папери і здійснювати посередницькі операції з ними. Для залучення додаткового капіталу корпорації частіше вдаються до облігаційними позиками, ніж до банківського кредиту.
Для моделі корпоративного регулювання, навпаки, характерно наявність тісних, тривалих зв’язків між банками і корпораціями. Банки можуть виступати і як прямі акціонери підприємств, і як депозитарії акцій дрібних акціонерів, які передають банкам ще й право свого голосу. Це підвищує роль банків у створенні та діяльності корпорацій, у підтриманні їх фінансової стійкості. Така модель банківської системи склалася в Німеччині і Японії.
Також існують різні моделі регулювання і контролю за діяльністю банків. В одних країнах регулюючі та наглядові функції щодо банків виконує центральний банк, в інших вони покладені на спеціальні державні органи (наприклад, у Франції – на Банківську комісію). Є держави, де діяльність комерційних та інших банків контролює і регулює міністерство фінансів.
Але хтось колись чув, щоб в нашій країні обговорювали моделі банківської системи? Обговорюють політику регулятора, обговорюють політику комерційних банків. Це абсолютно логічно, оскільки політика – це наміри. Якщо наміри голови Нацбанку допомогти президенту країни стати міліардером на валютних спекуляціях, то яка різниця яку регуляторну модель ви оберете? Якщо намір комерційного банку зібрати депозити і відкрити кредитні лінії своїм знайомим та родичам та втекти з грошима за кордон, а наміри вищої політичної влади прикрити злочинців, то до чого тут модель відкритого ринку, корпоративна модель чи ще якась інша модель і до чого тут, хто здійснює наглядові функції – Мінфін чи Нацбанк?
Така сама ситуація і в медицині. Яка різниця, яку модель ми обираємо: Семашко, Беверіджа чи Бісмарка, якщо політична влада провадить політику «придумай, що хочеш, але не заплати за медицину»?
Чому для нас цифра фінансування 6% від ВВП бюджетними коштами є принциповою. По-перше, 6% ВВП на медицину забезпечує ринкову адаптацію медичної сфери і дає можливість втримати кваліфіковані кадри в Україні. По-друге, дає можливість виконувати соціальну функцію та гуманістичну місію. Людською мовою – забезпечувати населення екстреною медичною допомогою, яка в Україні відсутня як явище. Приберіть благодійні внески і в країні припиняться виконуватись банальні апендектомії.
Й на останок. Для тих, хто досі не розуміє раптову увагу президента до сільської медицини – пояснюю: увага до сільської медицини у вигляді 4 млрд грн. коштами невідомого походження продиктована не турботою про селян. Увага пояснюється тим фактом, що сільське населення потрапило у поле зору політтехнологів, а сільська медицина покликана сформувати соціальну базу під наступні президентські вибори.
[:]